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Aborder les préoccupations d'ordre sexuel

Tue Mar 27, 2012

Aborder les préoccupations d'ordre sexuel peut s'avérer une tâche déconcertante. Cette partie traite de l'aide à apporter au professionnel de la réadaptation afin de renforcer sa confiance. Il est impératif de faire appel à un plan ou à une stratégie pour aborder le sujet de la sexualité auprès du client au tout début du processus de traitement et d'intervention. La consignation des antécédents sexuels est un ajout important à faire dans l'entretien de premier contact. Il est fort probable que le client ne partagera pas ses détails intimes avec un professionnel dès le début du processus. En revanche, le fait d'introduire le sujet dès le début ouvrira la voie à des discussions et, au bout du compte, à des stratégies d'évaluation et d'intervention au fur et à mesure qu'un rapport de confiance s'établit.

Le modèle P-LI-SS-IT

Le modèle P-LI-SS-IT est un instrument s'est démontré efficace dans la façon d'aborder la sexualité (Annon 1976). Bien qu'il date, ce modèle mis au point par Annon (1976) est encore largement utilisé pour déterminer le degré d'implication qu'un professionnel devrait avoir avec ses clients et comme modèle de référence dans la façon d'aborder la sexualité auprès d'un client. Ce modèle comporte quatre stades, soit l'autorisation, l'information restreinte, les instructions spécifiques et les traitements intensifs (P pour « permission », LI pour « limited information », SS pour « specific suggestions » et IT pour « intensive therapy ».)

L'autorisation

Une fois que le professionnel et son client se sont rencontrés à quelques reprises pour des séances thérapeutiques et un entretien de premier contact, il est possible de déterminer si le client est actif sexuellement avec un ou plusieurs partenaires et le type de relations qu'il entretient. À ce moment, le professionnel devrait lui demander l'autorisation de discuter de questions touchant la sexualité et l'autoriser à aborder le sujet en tout temps. Il est également important d'obtenir l'autorisation de discuter de toutes préoccupations d'ordre sexuel directement auprès du partenaire ou des partenaires de son client. Une autorisation peut également être obtenue de façon indirecte par le biais de la participation active du partenaire à chacun des niveaux d'éducation et de soins, et ce, tout au long du processus thérapeutique (Anderson 1992, Urey Viar et Henggeler 1987). On échange beaucoup de niveaux d'autorisation à ce stade, qui est également utile pour enseigner au client que la sexualité est un aspect important du bien-être et qu'une incapacité ou une déficience ne représente pas forcément un facteur limitant la possibilité d'exprimer sa sexualité. Bien que de nombreux professionnels de la réadaptation ne se sentent pas assez confiants pour discuter de sexualité, la plupart d'entre eux possèdent les compétences adéquates pour dispenser ce genre de service (Fifield et Esmail 2000).

Information restreinte

À ce stade, on doit discuter avec le client de l'étiologie, de la pathologie et des complications potentielles relatives à son incapacité. Il faut faire une priorité de l'attention portée à la fonction sexuelle et à toutes contre-indications relatives à l'engagement dans des rapports sexuels ou à la condition physique nécessaire (Dicker-Friedman 1997). À ce stade, il serait avantageux d'inclure le partenaire du client dans le processus afin de permettre au couple de poser des questions spécifiques si le client a donné son autorisation en ce sens. Cela fera en sorte d'apaiser les craintes du partenaire de blesser le client et de réfuter les mythes à propos de la sexualité et de l'incapacité (Esmail, Esmail et Munro 2001). Le principal rôle du professionnel de la santé à ce stade est d'éduquer son client. La prestation d'information de base en matière de sexualité est favorable pour la plupart des clients, et la plupart des professionnels de la santé ont les compétences requises pour jouer ce rôle d'éducateur (Fifield et Esmail 2000).

Instructions spécifiques

Au cours des stades de permission et d'information restreinte, le client peut déterminer les questions spécifiques nécessitant d'être abordées dans le cadre d'un plan d'intervention formel. Elles sont habituellement abordés au stade de suggestion spécifique. Avant de passer à ce niveau, le professionnel devrait effectuer l'anamnèse de l'ensemble des antécédents sexuels du client et de toute relation avec un partenaire, courant ou passé. Le professionnel est alors en mesure de décider si son client nécessite une intervention en profondeur au stade de suggestion spécifique. Les antécédents feront également en sorte que chacune des suggestions spécifiques sera adaptée adéquatement et spécifiquement le client et son ou ses partenaires (Dicker-Friedman 1997). Le contenu et l'objectif des suggestions spécifiques peuvent varier. Certaines d'entre elles peuvent comporter: l'adaptation du positionnement sexuel, des aides techniques et des techniques modifiées. Il s'agit du stade convenant le plus à la discussion des limites sexuelles et des rôles qui s'avèrent acceptables pour le client et son ou sa partenaire. Ce niveau d'intervention comprend également l'assistance du client dans la redéfinition de sa définition personnelle de la sexualité, niveau qui requiert souvent que l'on modifie ses attitudes et que l'on élargisse ses horizons relativement à toute activité que le client et son ou sa partenaire trouve stimulante et agréable (Rolland 1994, David, Gur et Rozin 1977). Ce stade du modèle P-LI-SS-IT peut exiger plus de compréhension et d'expérience de la part du professionnel dans le domaine de la sexualité et concernant les conséquences de l'incapacité ou de la maladie (Dicker-Friedman 1997). Bien que certains professionnels puissent se sentir démunis face à la prestation de ce niveau de services, l'intervention qu'ils dispensent devrait correspondre au champ d'activité propre à leur profession.

Traitements intensifs

Si des traitements intensifs s'avèrent nécessaire en plus des suggestions spécifiques, il est possible qu'ils dépassent les connaissances et les compétences de la plupart des professionnels de la réadaptation. Une fois que l'on a évalué les besoins du client en matière d'intervention sexuelle et tenu compte de ceux-ci par rapport au champ d'activité et au niveau de confort du professionnel, on doit déterminer qui sera en mesure de prendre en charge les préoccupations du client. Le client peut nécessiter un counseling intensif ou une intervention médicale et devrait être dirigé vers des services spécialisés (Thorn-Gray et Kern 1983, Dicker-Friedman 1997). Ces services peuvent comprendre le recours à l'expertise d'un gynécologue, d'un urologue, d'un psychologue ou d'un sexothérapeute diplômé. Un aspect dont il est important de tenir compte à ce stade est d'être au fait des limitations professionnelles et des plus récentes données issues des ressources disponibles pour répondre aux besoins du client. Peu de clients exigent ce niveau de traitement.

L'anamnèse des antécédents sexuels

Un outil qui s'avère utile pour obtenir des renseignements sur la sexualité et les préoccupations en matière de santé sexuelle est l'anamnèse sur les antécédents sexuels. Sans tenir compte de la profession particulière, l'anamnèse sexuelle devrait être effectuée de la même manière que les examens et les anamnèses courants et devrait faire partie du processus de premier contact. Cependant, la discrétion est de mise étant donné la nature délicate du sujet: aborder la sexualité au cours du processus de premier contact ne fera peut-être pas l'unanimité chez les clients. L'anamnèse sexuelle est essentielle au succès du counseling et favorise la différentiation entre les dysfonctionnements sexuels survenus avant ou consécutivement à l'atteinte (Garner et Allen 1988).

Lefebvre (1997) évoque six objectifs principaux de communication dans le contexte des soins de santé. Ceux-ci comprennent : établir une relation avec le client, déterminer l'anamnèse des problèmes médicaux et des relations interpersonnelles, évaluer le rôle et la nature des relations du client, déceler les changements qui sont survenus depuis l'affection ou l'atteinte, déterminer la façon dont ces changements sont compris et ont une influence sur la qualité de vie, ainsi que communiquer de façon à favoriser la discussion et le questionnement du client. Il est important de tenir compte du fait que peu de personnes diront la vérité à propos de leurs antécédents ou de leurs préoccupations d'ordre sexuel au premier contact (Lefebvre 1997). Par conséquent, il faudra peut-être revoir la manière de traiter les préoccupations de nature sexuelle tout au long des rencontres avec de nombreux clients.

Pomeroy, Slax, and Wheeler (1982) fournissent des lignes directrices sur la manière d'effectuer une anamnèse sexuelle. Ces lignes directrices offre un cadre de travail pour effectuer tout entretien concernant la sexualité et elles sont divisées en trois catégories: établir une relation avec le client, tenir compte du format de l'entretien et créer le contenu des questions.

Établir une relation avec son client

Le client devrait se sentir comme l'égal du thérapeute au cours des rencontres. On peut mettre le client à l'aise de parler de ses préoccupations en banalisant celles-ci. On devrait l'informer de la fréquence et de la diversité des préoccupations en matière de santé sexuelle chez la population en général et lui faire comprendre que poser des questions sur sa sexualité fait partie du processus normal d'évaluation et d'entretien. On devrait encourager le client à discuter de ces sujets avec ouverture et honnêteté.

Le format de l'entretien

L'entretien devrait s'amorcer par les sujets les moins délicats et évoluer progressivement vers les domaines plus délicats. Il faut éviter de poser plus d'une question à la fois et n'enregistrer qu'une petite partie de l'entretien, s'il y a lieu. Lefebvre (1997) propose que le professionnel ait recours à des énoncés de liaison pour introduire les sujets délicats ou difficiles au cours de l'anamnèse sexuelle ou de l'entretien. Ces énoncés commencent par une demande de renseignements généraux pour ensuite passer aux détails plus spécifiques. Ils réduisent la gêne tant pour le professionnel que pour le client, permettent de tirer des renseignements précieux et de mêler de façon naturelle les sujets les plus difficiles à la conversation. Au fond, l'objectif du recours aux énoncés de liaison est de « minimiser la gêne et de maximiser la quête de permission » (Lefebvre 1997 p. 27). Voici quelques exemples d'énoncés proposés par Lefebvre (1997 p. 27):

• Est-ce que l'on vous a parlé de la façon dont votre atteinte [affection] peut influencer votre capacité d'avoir des relations sexuelles [ou un rapport sexuel?]
• Depuis votre atteinte [affection], est-ce que la relation avec votre [époux/épouse, partenaire, homme/femme de votre vie, être cher] a changé? Y a-t-il eu des changements dans vos relations physiques?
• De quelle manière votre [arthrite, sclérose en plaques, amputation] a-t-elle changé le genre de choses que vous et votre [époux/épouse, partenaire, homme/femme de votre vie] faites ensemble? Est-ce qu'il ou elle vous traite d'une façon différente dorénavant? Comment votre relation sur le plan sexuel a-t-elle été touchée? De quelle nature était-elle avant [l'apparition de votre affection ou incapacité ou suivant le premier diagnostic]?
• De quelle manière votre libido [votre désir sexuel, votre intérêt pour le sexe] a-t-elle modifiée? Comment cela a-t-il influencé vos sentiments lors des relations sexuelles avec votre partenaire?
• Entreteniez-vous une relation amoureuse lorsque vous étiez blessé? [un « oui » entraine la question suivante:] Étiez-vous actif sexuellement avec cette personne?

Une anamnèse sexuelle complète doit traiter des sujets suivants (Lefebvre 1997):

1. Information démographique et subjective: âge, sexe, scolarité, expériences de travail, antécédents sociaux, relations marquantes
2. Critique suscitée: détails à propos de l'atteinte, de la déficience ou de l'incapacité. Quand, où, quoi et pourquoi? Comment le client perçoit-il le problème? Que sait-il à ce sujet et quels sont ses objectifs?
3. Antécédents: quels sont renseignements importants pour le professionnel?
4. Antécédents généraux: explorer les évènements et les enjeux importants de la vie du client, y compris les expériences avec le système de soins de santé et les facteurs de stress importants dans la vie personnelle du client
5. Questions essentielles: évaluer tout antécédent d'abus, y compris les abus de nature physique, psychologique sexuelle et les dépendances chez le client ou les membres de sa famille.
6. Questions spécifiques de la sexualité: s'informer sur les abus sexuels, les infections transmissibles sexuellement, la planification familiale, les grossesses non désirées, l'image corporelle, les préoccupations de nature sexuelle et les conséquences d'importants changements dans la vie sur la sexualité. Essayer de déterminer le niveau de connaissances et d'éducation du client à propos de ces questions.
7. Famille et amis: tenir compte de l'ensemble des relations sociales et de la réaction d'autrui à l'égard de l'état du client et les répercussions de cet état sur ses relations conjugales, parentales, amoureuses et de travail.
8. Attentes: passer en revue les premiers problèmes et plaintes du client et déterminer le rang qu'occupent les préoccupations d'ordre sexuel dans sa liste de priorités.

Questions et contenu

Malgré la nature délicate de nombreux sujets et l'inconfort possible de la part du client et du professionnel, il est important d'être poser des questions directes et d'éviter les euphémismes. Il faut poser des questions en supposant que le client a déjà fait l'expérience de ce comportement. Par exemple, plutôt que de demander « avez-vous déjà... », il faut formuler ses questions ainsi : « quand avez-vous... pour la première fois? » Cette manière de poser des questions encourage souvent le client à répondre plus aisément (Fifield et Esmail, 2000). Il faut poser des questions à réponse libre permettant aux clients de raconter leurs expériences. Il faut également valider leurs préoccupations par le langage verbal et physique et les informer tout au long de l'entretien (2000). On recommande également que le professionnel évite les réponses suggestives, permette des périodes de silence, utilise un langage approprié et évite le jargon. De plus, il est important de reformuler l'information dispensée au client afin de vérifier sa compréhension et de relever les incohérences. La discussion devrait se terminer par une brève récapitulation de l'objectif de l'entretien, un rappel du caractère confidentiel des détails intimes partagés et de la possibilité pour le client de communiquer avec le professionnel pour lui poser d'autres questions (Pomeroy, Slax, et Wheeler 1982).

Les évaluations

Une fois que l'anamnèse est recueillie, le professionnel peut commencer à cibler les domaines de préoccupation plus spécifiques de son client. Un outil utile pour ce faire consiste en des protocoles d'évaluation spécifiques de la santé sexuelle. Bien que les évaluations et les questionnaires standardisés s'avèrent utiles en réadaptation, ils ne peuvent convenir à tous les patients. Dans certains cas, un entretien semi-dirigé ou une discussion sur les préoccupations d'ordre sexuel avec un professionnel s'avérera plus utile et plus convenable. Il est important de tenir compte du niveau de relation avec le patient et des enjeux particuliers de chacun avant de sélectionner un protocole d'évaluation, un instrument d'évaluation, un entretien ou une discussion pour aborder le sujet de la santé sexuelle. Il faut veiller à ce que la population pour laquelle l'évaluation a été mise au point soit également compatible avec le sexe, l'âge, la culture et les préoccupations sanitaires du client. De plus, il est essentiel d'effectuer un examen des propriétés psychométriques de l'évaluation pour assurer la validité et la fiabilité des résultats et faciliter l'interprétation des résultats par le professionnel. Le tableau 1 dresse une courte liste des instruments disponibles conçus spécifiquement pour évaluer la santé et la fonction sexuelle:

Tableau 1: Instruments d'évaluation

Évaluation	Source
La Female Sexual Distress Scale [échelle de détresse sexuelle chez la femme]	Derogatis LR, Rosen R, Leiblum S, Burnett A, Heiman J. 2002. The female sexual distress scale (FSDS): initial validation of a standardized scale for assessment of sexually related personal distress in women. Journal of Sex and Marital Therapy. 28(4):317-330.
Le Female Sexual Function Index [Indice de la fonction sexuelle féminine]	Rosen R, Brown C, Heiman J, Leiblum S, Meston C, Shabsigh R, Ferguson D, D'Agostino Jr R. 2000. The female sexual function index (FSFI): A multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. Journal of Sex & Marital Therapy 26:191–208.
Le Sexual Interest and Desire Inventory – Female (SIDI-F) [Inventaire de l'intérêt et du désir sexuel chez la femme]	Sills T, Wunderlich G, Pyke R, Segraves, RT, Leiblum S, Clayton A, Cotton D, Evans K. 2005. The sexual interest and desire inventory—female (SIDI-F): Item response analyses of data from women diagnosed with hypoactive sexual desire disorder. The Journal of Sexual Medicine 2(6):801-818.
Le Changes in Sexual Functioning Questionnaire [Questionnaire sur les changements dans la fonction sexuelle]	Clayton AH, McGarvey EL, Clavet GJ. 1997. The changes in sexual functioning questionnaire (CSFQ): development, reliability, and validity. Psychopharmacological Bulletin 33(4):731-745. Version espagnole: Bobes J, Gonzalez MP, Rico-Villandemoros F, Bascaran MT, Sarasa P, Clayton A. 2000. Validation of the Spanish version of the changes in sexual functioning questionnaire (CSFQ)." Journal of sex and marital therapy 26(2):119-131.
Le Sexual Quality of Life – Female [Questionnaire sur la qualité de vie sexuelle chez la femme]	Symonds T, Boolell M, Quirk F. 2005. Development of a questionnaire on sexual quality of life in women. Journal of sex and marital therapy 31(5):385-397.
Le Menopausal Sexual Index Questionnaire [Questionnaire sur l'intérêt sexuel des femmes ménopausées]	Rosen RC, Lobo RA, Block BA, Yang H, Zipfel LM. 2004. Menopausal sexual interest questionnaire (MSIQ): A unidimensional scale for the assessment of sexual interest in postmenopausal women. Journal of Sex & Marital Therapy 30(4):235-250.
Le Female Sexuality Questionnaire [Questionnaire sur la sexualité féminine]	McCoy NL. 2002. The McCoy female sexuality questionnaire. Quality of Life Research 9 (Supplement 1):739-745.
Le Personal Experiences Questionnaire [Questionnaire sur les expériences personnelles]	Dennerstein L, Anderson-Hunt M, Dudley E. 2002. Evaluation of a short scale to assess female sexual functioning. Journal of sex and marital therapy 28(5):389-39.
Le Compulsive Sexual Behaviour Inventory [Inventaire des comportements sexuels compulsifs]	Coleman E, Miner M, Ohlerking F, Raymond N. 2001. Compulsive sexual behavior inventory: A preliminary study of reliability and validity. Journal of Sex and Marital Therapy 27(4):325-332.
L'ASEX (Arizona Sexual Experience Scale) [Échelle de l'expérience sexuelle d'Arizona]	McGahuey CA, Gelenberg AJ, Laukes CA, Moreno FA, Delgado PL, McKnight KM, Manber R. 2000. The arizona sexual experience scale (ASEX): reliability and validity. Journal of sex and marital therapy 26(1):25-40.
Le GRISS (Golombok-Rust Inventory of Sexual Satisfaction) [Inventaire de la satisfaction sexuelle de Golombok-Rust]	Rust J, Golombok S. 1986. The GRISS: A psychometric instrument for the assessment of sexual dysfunction. Archives of Sexual Behavior 15(2):157-165.
La Sexual Interaction System Scale [Échelle du système d'interactions sexuelles]	Woody JD, D' Souza HJ. 1994. The sexual interaction system scale: a new inventory for assessing sexual dysfunction and sexual distress. Journal of sex and marital therapy 20(3):210-228.
La Reiss Premarital Sexual Permissiveness (PSP) Scale (Revised version) [Échelle de permissivité sexuelle prénuptiale de Reiss]	Sprecher S, McKinney K, Walsh R, Anderson C. (1988). A revision of the Reiss premarital sexual permissiveness scale. Journal of Marriage and the Family 50(3):821-828.

Les dossiers de nature sexuelle

Il existe très peu de formulaires standardisés utilisés pour consigner et classer l'information relative à la santé sexuelle dans l'ensemble des disciplines de la santé. Afin de promouvoir l'inclusion de l'anamnèse sexuelle et des interventions axées sur la sexualité, les professionnels et les départements doivent élaborer un formulaire qui sera inclus dans le dossier. Cette méthode pourrait également confirmer l'inclusion de la santé sexuelle dans la pratique des services de santé du département et accroitre la fréquence de traitement des préoccupations relatives à la santé sexuelle (Fifield et Fifield 1988).