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Antimalariens

Sun Jan 8, 2012

La malaria est provoquée par le Plasmodium, un organisme unicellulaire (protozoaire). L'agent pathogène est transporté chez l'homme sous forme de sporozoïtes lors de la piqûre par un moustique anophèle contaminé. Les sporozoïtes pénètrent dans les cellules du foie et se développent en schizontes (schizontes primaires). Ceux-ci donnent naissance à de nombreux mérozoïtes qui passent dans le sang. Ce cycle pré-érythrocytaire est asymptomatique. Dans le sang, ces parasites envahissent les érythrocytes (cycle érythrocytaire). Les mérozoïtes formés seront libérés en même temps par les érythrocytes contaminés : lyse des érythrocytes avec accès de fièvre. De nouveau les érythrocytes seront infectés. La durée de développement du parasite conditionne le temps avant l'apparition d'un nouvel accès de fièvre. Dans le cas de Plasmodium (P.) vivax et de P. ovale, les sporozoïtes hépatiques peuvent également donner des hypnozoïtes qui subsisteront sous cette forme pendant des mois et des années avant de parvenir au stade schizonte.

Les différentes formes de développement du parasite peuvent être selon les cas éliminées par diverses substances. On connaît le mécanisme d'action de certaines d'entre elles : la chloroquine et la quinine s'accumulent dans les vacuoles digestives acides du schizonte sanguin et inhibent une enzyme qui en temps normal polymérise les groupements hèmes libérés à partir de l'hémoglobine, qui sinon sont toxiques pour le parasite. La pyriméthamine inhibe la dihydrofolate réductase du protozoaire. Le proguanil donne naissance à un composé actif appartenant à la même l'famille que la pyriméthamine. Le sulfamide, sulfadoxine inhibe la synthèse de ]''acide dihydrofolique.

Pour le choix d'une substance, il faut tenir compte de la tolérance et des phénomènes de résistance.

Tolérance

C'est la quinine, le premier produit antimalarien utilisé, qui a la fenêtre thérapeutique la plus étroite. Les composés récents sont tous bien supportés.

C'est en particulier chez P. falciparum, responsable des formes les plus dangereuses de malaria, qu'on observe le développement de formes résistantes. La fréquence d'apparition de souches résistantes augmente avec la fréquence d'utilisation d'une substance. Une résistance peut apparaître contre la chloroquine et également contre l'association pyriméthamine-sulfadoxine.

Choix d'une substance pour la prophylaxie antimalarienne

La prise continuelle de substances antimalariennes durant un séjour dans les zones présentant un danger de malaria constitue la meilleure protection contre le développement de la maladie mais cependant pas contre l'infection. La primaquine pourrait certes agir contre les schizontes primaires de tous les types de Plasmodium ; elle n'est cependant pas utilisée pour une prophylaxie à long terme à cause d'une tolérance peu satisfaisante lors d'une administration de longue durée et du danger de développement d'une résistance (c'est le seul moyen contre les schizontes secondaires de P. ovale et P. vivax). Pour la prévention, on utilise plutôt les substances contre les schizontes sanguins. Le produit de choix est la chloroquine. A cause de sa persistance dans le plasma (t_1/2 plasmatique 3 jours ou plus), une prise hebdomadaire est suffisante. Dans les régions où sévissent des formes résistantes, on utilisera comme alternative la méfloquine, le proguanil ainsi que le cas échéant la doxycycline, une tétracycline. Les produits contre les schizontes sanguins ne bloquent pas l'atteinte asymptomatique du foie, mais seulement l'infection des érythrocytes responsable des symptômes de la maladie (traitement suppressif). Contre la persistance éventuelle de parasites dans le foie, il est nécessaire de prendre de la primaquine pendant deux semaines après la fin du séjour en zone malarique.

Il est très important à titre prophylactique de se protéger des piqûres de moustique : moustiquaire, vêtements recouvrant la peau...

Pour le traitement on utilise en principe les mêmes produits ainsi que la quinine et 1'' halofantrine contre les schizontes sanguins, et la combinaison pyriméthamine et sulfadoxine pour les automédications initiales.