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L'évaluation des résultats

Sun Jan 8, 2012

L'évaluation des résultats du traitement de la spasticité suscite la controverse en raison de l'éventail considérable d'instruments de mesure disponibles. La plupart des cliniciens ne mesurent pas réellement les résultats de leurs interventions au point de vue du changement opéré au niveau de la composante neurogène du syndrome pyramidal. Plus souvent, ils mesurent le changement opéré soit dans l'incidence biomécanique du membre spastique (sur le plan de la déficience) ou dans le changement sur le plan fonctionnel (activité) de l'objectif du traitement. Le principal problème ici est que la mesure de la spasticité acceptée, l'échelle Ashworth, ne mesure pas réellement ce qu'elle devrait mesurer. Elle ne suit pas la définition de Lance et mesure la raideur des membres plutôt que la résistance sensible à la vitesse (Pandyan et coll. 1999). En revanche, l'échelle Tardieu (Tardieu et coll. 1954) et le test du pendule de Wartenburg (Wartenburg 1951) permettent une mesure plus appropriée, mais ces instruments sont plus difficiles à manier pour être utilisés en pratique clinique.

Dans la pratique clinique, les mesures du handicap sont les plus utiles pour quantifier et sont liés aux objectifs du patient en matière de réadaptation. La spasticité n'est qu'un des aspects avec lequel il faut composer et les résultats de la réadaptation dépendent des enjeux liés aux autres incapacités, à l'activité et à la participation. Un instrument facile à manier est nécessaire, alors que dans le domaine de la recherche, on aura besoin d'un protocole d'évaluation standardisé suivant le plus possible la définition de l'état pathologique. L'échelle Ashworth est déficiente à cet égard et dans la mesure clinique des changements importants de la spasticité, mais demeure utile en tant que mesure clinique de chevet. Aux fins de recherche, le test du pendule de Wartenberg suit la définition de la spasticité et s'accommode des variables complexes survenant dans les motoneurones α des muscles agonistes et antagonistes au cours de l'ex.écution de mouvements passifs. Rymer et Katz en viennent toutefois à la conclusion que les mesures biomécaniques sont en corrélation plus étroite avec l'état clinique, étant donné que l'extension d'un membre contre résistance passive est probablement liée davantage à des propriétés viscoélastiques des tissus mous plutôt qu'à la spasticité (Gracies 2001). L'activité électromyographique et l'amplitude de l'unité motrice correspondent bien au mouvement du couple rampe-maintien au niveau du coude (N.D.T. : en anglais, torque and ramp and hold displacement around the elbow) (Katz et coll. 1994).

Les aspects fonctionnels sont importants pour l'évaluation des résultats (Francis et coll. 2004), mais l'un des problèmes qui se posent est que le changement fonctionnel issu du traitement peut dépendre de facteurs autres que la spasticité. Peu d'études semblent démontrer une corrélation globale avec l'échelle Ashworth, et l'évaluation de la fonction, comme dans les échelles d'évaluation objective des fonctions motrices de Rivermead ou de Fugl-Meyer (Wade 1992), entre mieux en corrélation avec d'autres instruments de mesure de la déficience, comme le bilan de la fréquence des spasmes, le tonus des adducteurs, l'échelle d'évaluation de la douleur, etc. C'est là que réside le dilemme. Il faudra probablement continuer d'utiliser l'échelle Ashworth dans le contexte clinique, mais tenir compte de ses limites et s'assurer de toujours combiner la gestion du patient à une évaluation des résultats fonctionnels en relation avec l'objectif de la réadaptation.

Il existe d'autres méthodes d'évaluation ayant un usage particulier dans la pratique de la physiothérapie et qui contribuent au tableau global du changement suivant le traitement. La vitesse de la marche (mesurée en temps de parcours d'une distance de 10 mètres), la longueur du pas et la goniométrie articulaire sont utiles pour mesurer le changement dans la spasticité au niveau de la hanche et de la cuisse chez les personnes diplégiques spastiques (Ward 1999). Il a été question de la douleur précédemment et le test des fonctions de la main Jebsen Taylor montre une amélioration dans la dextérité et le mouvement isolé des doigts, alors que l'échelle d'équilibre de Berg évalue bien ce qu'elle dit évaluer (Wade 1992). La dernière réflexion touche le fait que certains cliniciens ont tendance à mesurer l'aspect du traitement qui leur semble le plus pertinent. Tout comme il importe de demander le point de vue du patient et de sa famille sur leur objectif, il faudrait probablement aussi s'investir davantage dans le processus d'évaluation. Le score de satisfaction obtenu par le patient sur une échelle visuelle analogique de 10 cm s'avère très utile pour déterminer si, selon la perspective du patient, les cibles ont été atteintes, surtout lorsque tous s'entendent sur les attentes face à la réadaptation. Les scores globaux du patient et du médecin abordent également cet aspect.